Neue Leitlinien
In den neuen Leitlinien zum Management der Hepatitis B wurden insbesondere aktualisiert:
- Definition des Krankheitsverlaufs
- Therapieindikationen einschließlich Prävention der MTCT
- Therapieindikation bei besonderen Patientengruppen
- Anleitung zur Response-gesteuerten Therapie mit Interferon
- Empfohlene orale Firstline-Medikamente
- Empfehlungen zum Therapiestopp
Krankheitsphasen
Tab. 1 Natürlicher Verlauf und Klassifikation der positiven chronischen Hepatitis B (EASL 2017)
Es wird unterschieden zwischen „chronischer Infektion“ und „chronischer Hepatitis“ bei HBeAg-positiven bzw. HBeAg-negativen Patienten. Die Phase 1 (früher „immuntolerante Phase“) ist die HBeAg-positive chronische Infektion mit hoher HBV-Viruslast und normaler GPT (<40 IU/ml). In der Phase 2 kommen als Zeichen der Inflammation erhöhte Transaminasen hinzu. In der Phase 3 (früher „inaktiver HBsAg-Träger“) ist es zur HBeAg-Serokonversion gekommen. Die Viruslast ist meist niedrig (<2.000 IU/ml), die Transaminasen nicht erhöht. Bei einigen Patienten steigt die Viruslast gelegentlich bis >20.000 IU/ml, die GPT bleibt jedoch im Normbereich. In der Phase 4 kommt es immer wieder zum Anstieg der HBV-Viruslast allerdings mit Entzündungszeichen der Leber. Die Phase 5 ist gekennzeichnet durch den Verlust von HBsAg mit oder ohne Anti-HBsAg, normale Leberwerte und eine (meist) nicht nachweisbare HBV-DNA.
Therapieindikationen
Behandelt werden sollen Patienten:
- mit einer HBV-DNA >2.000 IU/ml und Zeichen der Leberentzündung oder Fibrose
- mit einer HBV-DNA >20.000 IU/ml und GPT >2x ULN
- mit Zirrhose und nachweisbarer HBV-DNA
- die im Gesundheitswesen arbeiten
- Schwangere
Behandelt werden können Patienten:
- mit HBeAg, hoher und normalen Transaminasen, wenn sie mehr als 30 Jahre alt sind
- mit HCC oder Leberzirrhose in der Familienanamnese
- mit extrahepatischen Manifestationen
Empfohlene Medikamente
Mittel der Wahl sind Entecavir (ETV), Tenofovir-Diproxil (TDF) und Tenofovir-Alafenamid (TAF). Zu TAF liegen bei der Hepatitis B bisher nur 96-Wochen-Daten vor. In diesen Studien war die virologische Wirksamkeit von TDF und TAF vergleichbar. Unter TAF war es jedoch häufiger zu einem Rückgang der GPT gekommen. Zudem waren die Auswirkungen auf Nierenfunktion und Knochendichte geringer. Bei älteren Patienten sowie Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder Osteoporose bzw. entsprechenden Risikofaktoren, sollte man den Einsatz von Entecavir oder TAF erwägen. Bei Lamivudin-vorbehandelten Patienten sollte hier TAF den Vorzug gegeben werden.
Therapiestopp
Nach HBsAg-Verlust mit oder ohne HBsAg-Serokonversion sollte das Medikament abgesetzt werden. Bei HBeAg-positiven Patienten mit stabiler HBeAg-Serokonversion und negativer HBV-DNA kann nach einer 12monatigen Konsolidierungsphase die Therapie beendet werden. Ein Therapiestopp kann auch erwogen werden bei HBeAg-negativen Patienten ohne Zirrhose deren HB-Viruslast mehr als 3 Jahre unter der Nachweisgrenze lag, sofern die Möglichkeit von engmaschigen Kontrolluntersuchungen besteht.
