FAQs - Hepatitis B

Besteht nach einer einmaligen Impfung gegen Hepatitis B ein ausreichender Impfschutz? Kann eine unterbrochene Grundimmunisierung fortgesetzt werden?

Nach nur einmaliger Impfung kann nicht von einem ausreichenden Schutz ausgegangen werden, die zweite Impfung sollte deshalb im Abstand von 4 bis 8 Wochen gegeben werden und durch eine dritte Gabe nach ca. 6 Monaten nach der ersten Dosis vervollständigt werden. Die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) sagen, dass eine unterbrochene Grundimmunisierung in der Regel nicht neu begonnen werden muss (nach dem Motto „jede Impfung zählt“), auch dann nicht, wenn ein größerer Abstand zwischen den Teilimpfungen liegt. Bei immunologisch gesunden Patienten kann somit die Grundimmunisierung auch nach längerer Unterbrechung weitergeführt werden. Es ist dabei jedoch zu bedenken, dass der Impfling zwischenzeitlich über keine optimale Immunität verfügt. Der Erfolg von Impfschemata, die stark von den Empfehlungen abweichen, sollte nach Abschluss eines solchen Schemas durch serologische Kontrolle (HBs-AK) überprüft werden. Wenn ein bekanntes Infektionsrisiko besteht (z.B. infizierter Sexualpartner) sollte der aktuelle Hepatitis-B-Status vor der Impfung überprüft, die Impfung unter Einhaltung der Minimalabstände zwischen den einzelnen Dosen umgehend durchgeführt und der Antikörperspiegel vier bis sechs Wochen nach der dritten Dosis unbedingt serologisch überprüft werden.

Wie lange nach der Impfung besteht ein Impfschutz, wann soll eine Auffrischung erfolgen?

Nach internationalen Studien kann man für die Impfung gegen Hepatitis B von einem mindestens 10-bis 15-jährigen Schutz ausgehen. Studien zur Frage, ob ein lebenslanger Schutz besteht, sind derzeit noch nicht verfügbar. Bei Anti-HBs-Titern von >100 IE/l 4- 6 Wochen nach Abschluss der Grundimmunisierung ist deshalb bisher von einer ausreichenden Immunität von mindestens 10 bis 15 Jahren auszugehen. Es ist gleichzeitig von einem immunologischen Gedächtnis auszugehen; inwieweit ein länger dauernder Schutz besteht, werden erst die ausstehenden Ergebnisse der laufenden Studien sicher belegen können. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt deshalb bei fortbestehendem Infektionsrisiko mit hoher Infektionsdosis eine Wiederimpfung alle zehn Jahre und im Expositionsfalle gegebenenfalls eine Wiederimpfung bereits nach fünf Jahren. Die STIKO empfiehlt die Überprüfung des Impferfolges bei Personen, die ein hohes Erkrankungsrisiko haben oder besonders exponiert sind.

Wie geht man bei Non-Respondern vor um einen ausreichenden Impfschutzes zu erreichen?

Die immunologische Reaktion auf eine Impfung ist abhängig von Alter, Geschlecht, Komorbiditäten und anderen Faktoren. Wenn vier bis acht Wochen nach erfolgter Grundimmunisierung kein ausreichender Impfschutz besteht (AK-Konzentration <100 IE/l – Low-Responder oder sogar <10 IE/l - Non-Responder) sollte eine weitere Dosis verabreicht und ca. vier Wochen danach erneut getestet werden. Es sollte zunächst jedoch immer ausgeschlossen werden, dass nicht bereits eine chronische Hepatitis B besteht. Es liegen eine Reihe von Studien vor, in denen nach Gabe von drei zusätzlichen Impfungen in 50% bis 75% eine Serokonversion erreicht werden konnte. Die Impfung gegen Hepatitis B kann mehrfach gegeben werden, auch bei bis zu sechs Versuchen bestehen keine Bedenken. Danach stellt sich die Frage, ob weitere Applikationen sinnvoll sind. Falls nach 6 oder mehr Dosen (s.o.) keine Immunisierung (Titer <10 IE/L) erreicht wird, sollten bei medizinischem Personal Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, die eine Infektion ausschließen bzw. erschweren. Bei einer akuten Exposition ist für diese Personen eine passive Immunisierung notwendig.

Ist nach durchgemachter Hepatitis B noch eine Impfung angezeigt?

Nach durchgemachter Hepatitisinfektion gibt es bisher keine Hinweise auf die Möglichkeit einer Zweiterkrankung, so dass bei vorliegendem Anti-HBc-Titer von einer vorliegenden Immunität ausgegangen werden kann. Anti-HBs-Titer müssen nach Impfung und auch nach durchgemachter Infektion nicht lebenslang vorliegen.

Der Infektionsschutz hängt auch von der Präsenz der Gedächtniszellen ab. Ein erneuter Antigenkontakt führt zu einem schnelleren Antikörperanstieg, so dass auch bei einem unter die Nachweisgrenze abgesunkenen Anti-HBs-Titer (<10 IE/l) von einer Schutzwirkung ausgegangen werden könnte. Da einzig der Anti-HBs-Titer jedoch eine sichere Aussage über die Immunität zulässt, kann im Zweifelsfall der Beweis eines vorliegenden immunologischen Gedächtnisses nur durch die positive Reaktion auf eine Impfung erbracht werden.

Wie sollte der Befund eines positiven HBc-Antikörper-Nachweises mit negativem HBs-Antigen-Nachweis sowie negativem HBs-Antikörper-Nachweis interpretiert werden?

Neben einen falsch positiven Befund, der durch einen Wiederholungstest (möglichst mit einem anderen Testsystem) ausgeschlossen werden kann, gibt es für diese Befundkonstellation mehrere andere mögliche Erklärungen:

  1. Die wahrscheinlichste Erklärung für diese Konstellation ist eine abgelaufene Hepatitis B, bei der HBs-Antikörper aufgrund der lange zurückliegenden Primärinfektion unter die Nachweisgrenze abgesunken sind. Dies kann durch eine „diagnostische“ Hepatitis B-Impfung bestätigt werden: Führt eine einmalige Impfdosis zu einer sekundären Immunantwort mit hohem anti-HBs-Titer (mindestens 100 IU/l) bereits nach 1-2 Wochen, kann von einer durchgemachten Hepatitis B-Erkrankung in der Vergangenheit ausgegangen werden. In diesem Fall sind keine weitere Titerkontrollen oder Maßnahmen im Verletzungsfall mit potenzieller Hepatitis B-Virusexposition erforderlich.
  2. In verschiedenen Studien wurde bei etwa 10% der Personen mit alleinigem HBc-Antikörpernachweis eine latente chronische Hepatitis B-Virusinfektion mittels Nukleinsäurenachweis (PCR) festgestellt. Daher wird bei Vorliegen eines isolierten Anti-HBc-Nachweises empfohlen, wenn Anti-HBs nach Impfung negativ oder deutlich unter 100 IU/l bleibt, eine quantitative Bestimmung von HBV-DNA sowie der Alanintransaminase (ALT) im Serum durchzuführen.
  3. Ein kleiner Anteil der Personen mit alleinigem anti-HBc-Befund ist vermutlich in der sog. „Fensterphase“ einer ausklingenden Hepatitis B-Infektion: Zu diesem Zeitpunkt ist das HBs-Antigen nicht mehr nachweisbar und HBs-Antikörper sind noch nicht nachweisbar. Personen in dieser Phase der Hepatitis B-Infektion sind wahrscheinlich infektiös.

Da bei Personen mit alleinigem HBc-Antikörpernachweis häufiger als in der allgemeinen Bevölkerung eine Hepatitis C- bzw. eine HIV-Infektion festgestellt wurde, sollte bei Vorliegen entsprechender Infektionsrisiken eine diesbezügliche Diagnostik erwogen werden.

Gibt es einen Zusammenhang zwischen Hepatitis-B-Impfung und Multipler Sklerose (MS)?

Die vorliegenden wissenschaftlichen Publikationen konnten einen Zusammenhang zwischen Hepatitis-B-Impfung und MS nicht bestätigen. Internationale Konferenzen, Expertenkommissionen und internationale Gesundheitsorganisationen haben in Erklärungen keinen Zusammenhang zwischen Hepatitisimpfung und MS gesehen. Wir möchten hierzu beispielhaft auf die Erklärungen der WHO und des Institute of Medicine sowie der Canadian Medical Association verweisen. Siehe dazu die Informationen der WHO.

Theoretisch kann die Auslösung eines Erkrankungsschubes einer MS durch Impfungen nicht ausgeschlossen werden. In den letzten Jahren publizierte Studien konnten jedoch anhand von prospektiven Untersuchungen an ungeimpften und geimpften Patienten bei geimpften an MS erkrankten Personen keine Erhöhung des Auftretens eines MS-Erkrankungs-Schubes im Abstand von sechs Monaten nach Impfung beobachten. Das in seltenen Einzelfällen beschriebene Auftreten von MS-Erkrankungen nach Impfungen ist möglicherweise als rein zufälliger zeitlicher, nicht aber ursächlicher Zusammenhang zu interpretieren.

Wann ist eine Leberbiopsie indiziert?

Die Leberbiopsie ist eine wichtige Maßnahme zur Prognosebeurteilung der chronischen Hepatitis. Sie sollte daher bei Patienten mit chronischer Hepatitis angestrebt werden. Entscheidend ist die Frage, ob das diagnostische Ergebnis Einfluss auf die therpeutische Konsequenz nimmt. Die bioptische Diagnostik dient zur Beantwortung folgender Fragen: Chronizität, entzündliche Aktivität (Grading), Bestimmung des Fibroseausmaßes (Staging). Die Leberbiopsie scheint nicht-invasiven Tests (z.B. dem Fibroscan) bezüglich der Abschätzung des Fibrosegrades überlegen.

Wie geht es bei einer akuten Hepatitis B weiter? Kann die Heilungsrate durch eine Therapie erhöht werden, die Krankheitsdauer verkürzt oder die Schwere der Erkrankung reduziert werden?

Aufgrund der hohen Spontanheilungsrate von 95-99% ist bei einer akuten Hepatitis B beim Erwachsenen keine Therapieinidikation für die aktuell verfügbaren Medikamente gegeben. Eine Verbesserung der Ausheilungsrate ist nicht nachgewiesen. Ob mit einer antiviralen Therapie die Krankheitsdauer oder die Rate an Progressionen zum Leberversagen oder HCC vermindert werden kann, ist Gegenstand diverser Studien. Sonderfälle sind Patienten mit einer fulminanten Hepatitis B (0,1-0,5% der Erwachsenen). Bei Einschränkung der Lebersynthese (Quick-Abfall) sollten diese Patienten antiviral behandelt und frühzeitig in einem Transplantationszentrum betreut werden.

Ich bekomme eine Therapie bei einer chronischen Hepatitis B. Wie oft muss ich zum Arzt?

Besteht eine Therapieindikation für eine chronische HBV-Infektion, sollten folgende Untersuchungen vor einer Therapie bzw. zum Therapiemonitoring durchgeführt werden:

  • HBV-DNA quantitativ
  • HBV-Genotypisierung (bei therapeutischer Relevanz vor Interferontherapie)
  • Leberwerte, CHE, Albumin, Quick, vor Interferontherapie Schilddrüsenwerte, inkl. Autoantikörper

Während der Therapie::

  • HBe-Ag alle 3 Monate, bei Verlust Anti-HBe
  • HBV-DNA quantitativ (Virämie) nach 4-6 Wochen und nach 12 Wochen, dann alle 3-6 Monate
  • Bei Therapie mit Nukleos(t)id-Analoga bei Anstie g der Virämie trotz gesicherter Compliance ode rbei dfehlendem initialem Ansprechen: Bestimmung von Resistenzmutationen
  • Alle 3 Monate Labor (Leberwerte, Lebersyntheseparameter)
  • HBs-Ag/Anti-HBs bei Verlust des HBe-Ag und/oder anhaltendem Abfall der HBV-DNA < 200 IU/ml.

Ausserdem sollte regelmäßig ein Ultraschall-Abdomen durchgeführt werden und wenn möglich ein Monitoring durch nicht-invasive Methoden, wie z.B. Fibroscan.

Kann ein Hepatitis-B-Infizierter mit aktivem Alkohol – und Drogenkonsum antiviral behandelt werden?

Aufgrund der guten Vergänglichkeit der oralen antiviralen Therapie stelle ein Alkohol – oder Drogenkonsum keine Kontraindikation gegen eine Therapie mit Nukleos(t)id-Analoga dar. Problematisch kann sich die Comliance darstellen! Generelle ist eine Abstinenz anzustreben. Die Abstinenz vor Therapiebeginn stellt jedoch keine absolute Voraussetzung für die Indikationsstellung dar. PEG-Interferon wird aufgrund der Nebenwirkungen, der schlechten Toleranz und häufig vorkommenden psychiatrischen Komplikationen nicht empfohlen.

Welche Besonderheiten sind bei Schwangeren mit Hepatitis B zu beachten?

Die chronische Hepatitis B wird durch die Schwangerschaft per se nicht beeinflusst. Schwangere haben aber ein erhöhtes Risiko für cholestatische Komplikationen, insbesondere im dritten Trimenon. Daher ist bei der Interpretation der Leberwerte besondere Vorsicht geboten. Bei der Cholestase sind Gamma-GT und das Bilirubin neben den klinischen Zeichen besonders wichtig. Die Alkalische Phosphatase stiegt im Rahmen der Schwangerschaft physiologischerweise annd ist als Parameter für eine Cholestase nicht aussagekräftig. Aber auch die GPT kann deutlich ansteigen. Lediglich ein Anstieg der GPT ohne begleitende Erhöhung der Cholestase-Parameter deutet auf eine vermehrte HBV-Aktivität hin.

Ob eine Therapie als Transmissionsprophylaxe bei einerhohen HBV-Virämie von < 10 9 Kopien /ml nach dem 1. Trimenon eingeleitet werden soll, wird immer noch diskutiert. Bei Frauen, die bereits eine Therapie einnehmen, sollt ediese nicht abgesetzt werden, da es zu Flares kommen kann. Eine Therapie mit Lamivudin oder Tenofovir kann fortgesetzt werden. Hier gibt es lange Erfahrung bei HIV-positiven Schwangeren, es gibt klinische Daten, dass es keine Teratogenität gibt. Alle anderen Medikamente sollte man umsetzen. Interferon ist absolut kontraindiziert.

Ein wichtiger Punkt ist die Organisation der Entbindung: kleinere Krankenhäuser auf dem Land haben HBV-Immunglobulin nicht immer vorrätig. Man sollte darauf drängen, dass dies frühzeitig organisiert wird, um auch im Falle einer Frühgeburt gerüstet zu sein.

Muss ich meine Medikamente wirklich lebenslang einnehmen?

Wie lange die Medikamente tatsächlich eingenommen werden müssen, ist ungeklärt. Die Medikamente bewirken nur eine Hemmung der Virusvermehrung, nicht aber eine Virusausheilung. Eine lebenslange Behandlung ist möglich und oft notwendig und aufgrund der nebenwirkungsarmen Therapie auch gut möglich.

Die Therapieadhärenz bei chronischer Hepatitis B ist wie bei vielen chronischen Erkrankungen für den Behandlungserfolg unverzichtbar. Viele Patienten nehmen ihre Medikamente allerdings unregelmäßig ein. Die Drop-out-Raten bei Hepatitis-B-Patienten liegen schätzungsweise bei 10%. Nur die regelmäßige Einnahme der Medikamente verringert die Entwicklung von resistenten Viren. Bei Resistenz der Viren kann es zu einer schleichenden Verschlechterung der Erkrankung kommen. Gründe für Adhärenzprobleme sind vielfältig. Meist spüren die Patienten aufgrund des symptomarmen Verlaufes keinen Unterschied ob sie ihre Tabletten einnehmen oder nicht und werden der Tabletteneinnahme überdrüssig. Wichtig ist hier eine gute Arzt-Patienten-Bindung und ausreichende Information.

Muss ich beim Essen auf etwas spezielles achten? Was ist eine Leberdiät?

Die Leber ist ein zentrales Organ für den menschlichen Stoffwechsel, daher spielt die Ernährung eine wichtige Rolle. Man sollte sich ausgewogen, vollwertig ernähren und auf eine vitaminreiche Kost achten. Übergewicht sollte vermieden werden, da eine Fettleber als zusätzlicher Risikofaktor gilt. Solange noch keine Leberzirrhose, Ösophagusvarizen oder eine hepatische Encephalopathie vorliegen, reicht es, auf eine ausgewogene Kost zu achten. Die Kost sollte im Normalfall nicht weniger als 2500 Kalorien enthalten und nicht fettfrei oder eiweißfrei sein. Eine spezielle Diät ist nicht erforderlich. Grundsätzlich sollte auf leberschädigende Medikamente und Alkohol/Drogen verzichtet werden. Eine sogenannte Leberdiät ist nicht notwendig.

Bei Patienten mit einer Leberzirrhose und hepatischer Encephalopathie ist auf eine eiweißhaltige Kost (wenig Eier, Fleisch; pflanzliche Eiweiße und Milchprodukte) zu achten. Da es zu einer Fettverwertungsstörung kommen kann, sollten mittelkettige Fettsäuren bevorzugt werden.

Beim Vorliegen von Ösophagusvarizen sollten scharfkantige Lebensmittel weggelassen werden. Bei dekompensierter Leberzirrhose mit Aszites hilft eine Salz- und Wasserreduktion. 

Da jeder zweite Patient mit einer Leberzirrhose an einem Diabetes mellitus leidet, müssen insbesondere die Art und Menge der verzehrten Kohlehydrate beachtet werden.

Empfehlenswert ist die Lektüre der Patientenbroschüre „Wegweiser für den Leberkranken mit Richtlinien zur Ernährung“ http://www.drfalkpharma.de/fileadmin/media/broschueren/F80.pdf

Kann ich mit pflanzlichen Präparaten eine fortschreitende Fibrose der Leber verhindern?

Es werden immer wieder Präparate auf den Markt gebracht, die den Leberumbau hemmen sollen. Ein Beispiel ist die Mariendistel (Silibinin). Diesen Wirkstoff setzt man bei Vergiftungen durch Knollenblätterpilze ein. Die Wirksamkeit ist wissenschaftlich bewiesen. Unklar ist hingegen die Bedeutung von diversen Mariendistelpräparaten für chronische Lebererkrankungen. Bisher fehlen eindeutige Belege, dass ein Fortschreiten der Fibrosierung oder die Krankheitsaktivität gehemmt wird. Grundsätzlich rät man davon ab, die zum Teil sehr teuren Präparate in großen Mengen einzunehmen. Wichtig ist zu wissen, dass pflanzliche Substanzen keineswegs nebenwirkungsfrei sind! Im Gegenteil, viele pflanzlichen Präparate enthalten einen hohen prozentuellen Anteil von Alkohol. Leberversagen nach diversen ajurvedischen/chinesischen Teezubereitungen sind beschrieben. Sie sollten Ihren Arzt informieren, welche Medikamente Sie einnehmen.

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