HIV-Infektion trotz PrEP
Der 43jährige Mann begann im Februar 2013 eine PrEP mit TDF/TFC täglich. Gleichzeitig nahm er Escitalopram und Bupropion wegen einer Depression und Valaciclovir wegen Herpes labialis. Der Patient kam regelmäßig zum HIV-Test und holte dabei sein Rezept für die PrEP.
Im Mai 2015 war plötzlich p24Ag positiv, der Western Blot negativ. Zwei bis vier Wochen vor dem positiven Test hatte der Mann mehrfach ungeschützten Analsex gehabt und über Bauchschmerzen geklagt. Die Untersuchung der Beschwerden ergab eine Verdickung der Wand von Rektum und Sigmoid. Eine sexuell übertragbare Infektion (Chlamydien, Gonorrhoe, Lues) wurde ausgeschlossen.
Sieben Tage nach dem ersten positiven Testergebnis war p24Antigen negativ, die Viruslast betrug jedoch 28.000 Kopien/ml. Da man von einer Infektion unter PrEP ausging, wurde die ART mit Darunavir/r und Raltegravir eingeleitet. Mehrere Untersuchungen des TDF-Spiegels erlaubten den Rückschluss einer ausreichenden TDF-Konzentration im steady state zum Zeitpunkt der Infektion.
Der Resistenztest zeigte 6 TAMs, eine NNRTI-Mutation (181C) sowie zwei Integrasemutationen (51Y und 92Q), was auf eine Resistenz gegen Elvitegravir und Emtricitabin und eine verminderte Empfindlichkeit auf TDF schließen lässt. „Vermutlich stammt das Virus von einem Patienten mit einer versagenden Therapie mit TDF/TFC/Elvitegravir/c“, meinte der Autor der Kasuistik.
Die Viruslast des Patienten lang am Tag 28 nach dem ersten positiven HIV-Test bereits unter der Nachweisgrenze. Aufgrund des Befundes des Resistenztest war die ART auf auf Dolutegravir+Darunavir/Cobicistat + Rilpivirin umgestellt worden. Der Western Blot war erst 130 Tage nach dem ersten positiven p24-Antigen positiv.
Kommentar Dr. Ramona Pauli, München:
Auch wenn noch viele Fragen zu diesem Fall offen sind: Es ist durchaus möglich, dass ein gegen TDF resistentes Virus trotz PrEP übertragen wird. Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit AUSSERORDENTLICH gering. Solche multiresistenten Viren wie in diesem Fall sind extrem selten.
